(no subject)

В Facebook возник вопрос про стенокардию. Попробую на него ответить. Для начала разделим два понятия: боль в груди и стенокардию. Синдром боли в грудной клетке включает в себя множество разных патологий. Со 100% точностью дифференцировать эти патологии на основе обычного осмотра нельзя. Стенокардией мы называем боли, связанные с ишемией миокарда или по-другому ангинозные боли в сердце. Что за ишемия? Чтобы это понять представьте, что сердце состоит из мышцы и сосудов (коронарных или венечных артерий) эту мышцу питающих. Проблема с сосудами. У абсолютного большинства людей в сосудах происходят атеросклеротические процессы, то есть отложение в стенках артерий холестерина. Этот процесс, во-первых, системный, во-вторых длительный. Из первого следует что проявления у атеросклероза многообразны. Из второго что ишемия миокарда не возникает внезапно. Не бывает, чтобы вчера человек был здоров, а завтра он уже с инфарктом миокарда. (Инфаркт бывает не только у миокарда. Поэтому дальше я буду писать ОИМ - острый инфаркт миокарда.) Атеросклероз не единственная причина стенокардии, но стенокардию Принцметала я в этом посте не затрагиваю. Из-за атеросклероза коронарные артерии сужаются. Причем сужаются не равномерно. Поэтому один участок миокарда может кровоснабжаться относительно сохранными артериями, а другой сужеными. Но от момента, когда образовалась атеросклеротическая бляшка до момента ОИМ пройдут годы роста бляшки. Если человек с бляшкой больше определенного размера даст себе физическую нагрузку у него появится боль в грудной клетке. Происходит это так: при нагрузке сердце начинает потреблять гораздо больше питательных веществ, и чтобы оно могло их получить коронарные сосуды расширяются. Те же сосуды, в которых уже есть бляшки не могут расширится больше некоторого предела и питаемый ими участок миокарда начинает испытывать нехватку питания – ишемию. Эта ишемия возникает при определенном уровне нагрузки. Поэтому такую стенокардию называют стенокардией напряжения и разделяют на классы( от I до IV по канадской классификации) в зависимости от уровня нагрузки при котором возникает боль. Причем нагрузка — это не обязательно бег на 100 метров. Чаще это подъем по лестнице или чуть более быстрая ходьба. Если у человека стенокардия возникла впервые или при нагрузке, которую раньше он выполнял без боли, то мы говорим о нестабильной стенокардии. И это повод для госпитализации. Как выглядит классическая стенокардия? Это сжимающие боли за грудиной (а не слева как все почему-то думают!), отдающие в левую руку, связанные с физической нагрузкой и продолжающиеся до 30 минут. Более важными являются два критерия: связь с физической нагрузкой и небольшая продолжительность. Сердце не может непрерывно болеть неделю или месяц. Потому что боль связана с нарушением питания сердечной мышцы и за такое время вся мышца должна отмереть. Впрочем, пожилые пациенты могут помнить только периоды боли и забывать, что иногда бывают перерывы. Ну хорошо, а если болит слева и в руку не отдает? -спросите Вы. Или болит в животе? Это не стенокардия? К сожалению, бывают атипичные формы стенокардии, которые не укладываются в классическую симптоматику. Наиболее простой способ отличить стенокардию от боли в грудной клетке другой этиологии это выполнить ЭКГ(электрокардиографию). Что такое ЭКГ? Это способ зарегистрировать электрическую активность сердца. Дело в том, что мышцы при своей работе проявляют электрическую активность и по её изменениям можно многое рассказать про их работу. При ишемии миокарда ЭКГ изменяется совершенно особенным образом, и мы можем сказать, что тот или иной участок сердца не получает достаточного питания. Поэтому если есть боли в грудной клетке, но ЭКГ нормальная мы можем сказать, что скорее всего эти боли не связанны с сердцем. (Есть варианты, когда стандартное ЭКГ в 12 отведениях может не показать изменений. Например, ОИМ правого желудочка. Но эти случаи не являются предметом настоящего поста). Обратное утверждение неверно! Может быть так что на ЭКГ ишемия, а болей нет. Например, у пациентов с сахарным диабетом. Предположим мы сделали ЭКГ. На ЭКГ все хорошо. Человек здоров? Не факт! ЭКГ только исключает ситуацию, требующую неотложной помощи. Во-первых, я не упомянул о нитратах. Когда человек определенного возраста предъявляет специфические жалобы врач рекомендует ему носить с собой нитраты короткого действия (изокет, нитроспрей и прочие). Упрощенно говоря они расширяют сосуды тем самым улучшая питание миокарда. (а еще вызывают головную боль и падение давления). Но это опять же выходит за рамки поста. И если при их применении боли проходят очень быстро, то вероятность стенокардии повышается. Во-вторых, стенокардия напряжения возникает при нагрузке. То есть у человека, тихо лежащего на кушетке может ничего не болеть и быть нормальная ЭКГ. Поэтому если врач считает диагноз стенокардии вероятным, то он направляет пациента на нагрузочный тест. Есть разные варианты такого теста. Рассмотрим тредмил тест. Пациента ставят на беговую дорожку, подключают к нему стандартные ЭКГ отведения, надевают электронный тонометр, и он по ней идет. С постепенным изменением скорости и угла наклона под контролем ЭКГ и артериального давления. Нагрузка дается до тех пор, пока не наступит одна из трех ситуаций: человек не может или не хочет продолжать пробу, достигнуто целевое ЧСС, возникли ишемические изменения на ЭКГ.
Если мы получили положительную нагрузочную пробу, то следующий шаг — это выполнение коронароангиографии – это рентгеновское исследование коронарных артерий. Оно позволяет узнать где именно располагаются участки стеноза и решить вопрос о выполнение стентирования или шунтирования. Но это опять же выходит за рамки данного поста.
Но почему мы так волнуемся о стенокардии? Только из-за боли? НЕТ! Стенокардия напряжения всегда заканчивается ОИМ. Рано или поздно стенозирующая бляшка разрушается и сосуд полностью закрывается. После этого у нас есть «золотой час» - время в течение, которого мы еще можем спасти миокард выполнив реваскуляризацию. Как и во всей хирургии тут плановые операции лучше экстренных. Поэтому в идеальном случае все пациенты с ишемией должны быть выявлены еще на этапе стенокардии.
Добавлено: Александр Хайтин (Alexander Khaytin) Правильно заметил что бывает инфаркт не связанный с атеросклерозом. Но это выходит за рамки данного поста. Он все-таки про стенокардию напряжения.